儿童缄默（孤独、自闭）行为

儿童缄默行为，在郝伟主编，人民卫生出版社2008年全国高等卫生医学院校教材《精神病学》第6版中，被列入“第二组广泛性行为发育障碍”中的以语言发育延迟，人际交往与沟通困难，兴趣狭窄和行为刻板，缄默，孤僻等诸多发育异常之中。在美国《精神障碍与统计手册（DSM—Ⅲ）》于1994年（DSM—Ⅲ）版中，将重度缄默行为从儿童孤独症中合并为“儿童自闭症”之称。三者同属一种行为表现形式，没有截然不同的病理因素，只是表现形式的轻重而已，此外，还有选择性缄默和特发性缄默，不在本书讨论内容。

儿童缄默行为起始于婴幼儿期，主要表现为不同程度的社会交往障碍，背离交往、交往烦躁、回避交往，语言发育延迟或障碍，不愿开口说话，尽管利用各种方法也很难用语言与人交流。因此，有少数家长误认为儿童存在先天性耳聋或者是一个“聋哑儿”。但偶尔因严重疼痛或过度不适中，能说出简短的诉求言语，当再次追问时又缄默不语。我国残联于2006年在儿童疾病控制中心的带领下，经过8个多月的调查下，截至当年12月31日公布调查结果，在全国06岁的小儿中，发现有21.4万人患有不同程度的儿童缄默行为即所谓的“儿童孤独症或自闭症”。今年（2012年）10月21日，中华全国妇女联合会和国家关心下一代工作委员会公布，把轻、中、重度自闭症（行为医学称儿童缄默行为）的总人数经统计后约为60.8万人，初步估计每百名少儿中约有1名儿童患本症。更令人担忧的是许多罹患此症的患儿家长对此不以为然，有的则不曾被诊断，更有甚者，其家长“讳疾忌医”，不接受这一现实，以致延误早期治疗，使儿童在缄默孤独中度过他的童年。由于“自闭症”这一名称听起来十分残酷，多不被患儿家长接受，因此我国《行为医学》和《中国精神病诊断标准（CCMD-3）》于2006年统一称为“缄默行为”或“儿童孤独症”，以缄默行为宜被接受，所以在行为医学中一直在延用这一名称。

缄默行为如得不到早期矫治，严重阻碍儿童心理行为发展，影响发育过程中信息量的收集，传播，知识积累和社会功能。出于对儿童的关怀与爱护，国家自2003年将今后的每年4月2日定为“防治儿童孤独症日”，并纳入到制定《中华人民共和国精神卫生法（草案）》研讨之中的第一部精神卫生法律建设中。

【发生因素】

此症的发生因素，迄今尚未明了，据有关专家研究认为：遗传与环境共同起到一定作用。可能与以下几种因素有关：

1.生物学因素

（1）遗传因素：遗传因素对缄默行为（孤独症）的作用已明确，目前已发现常染色体上10个以上相关基因。此患儿母亲在怀孕第二周时，该症患病危险率5%。

（2）围生期因素：宫内窒息，产伤，孕期使用药物毒性等围生期并发症较正常对照组多。

（3）感染及免疫系统异常：与病毒感染可能有关。T淋巴细胞减少，辅助T细胞、B细胞减少，抑制诱导T细胞缺乏，自然杀伤细胞活性减低等，与本症有关。

（4）神经元发育与神经内分泌因素：孤独症缄默行为神经元发育迟滞，其去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元所释放的神经介质，不是其囊泡内分泌不足，就是其传递通路迟缓。在与此相关的46岁孤独症患儿中多有儿童抑郁表现，不仅交往障碍还伴有忧郁心境和消极情绪，当补充或使用去甲肾上腺素再摄取抑制剂和/或5-羟色胺能再摄取抑制剂后，其症状可得到一定的改善，以此用来加以证实。

（5）个体性格因素：个体性格虽与家族史和血型有关，但都是与生俱来的，内向性格的孩子很容易产生孤独感，进而发展成为孤独、自闭、缄默。46岁的小儿常以自我为中心，对周围的人和事物漠不关心，对父母的热情与呵护较冷漠，不与父母相依恋，更不与交流，不与人结伴，即使在幼儿园内也难以合群，并且少数此症儿童还存在排斥感，拒绝、回避与人交往，喜欢独处。

2.环境因素

（1）家庭因素：现在的孩子一般都在自己家庭内活动，由家人监护与照料。在农村，当父母及家人外出干活时，把孩子单独锁在家中，或父母外出打工，由上辈、亲戚，或朋友照料，与父母或成人交流减少。在城市则更为封闭。总之，从小孩子与孩子之间，孩子与成人间因居住条件的改善，生活的富裕，使每个家庭就更加相对封闭。其次，因工作、生活节　奏的加快，忙于生计、与儿童交流机会相对缺乏或减少，因此，家庭因素起到助长作用。

（2）社会因素：随着社会的进步，生活条件的改善，每个家庭对抗灾害的能力提高了，忧患意识薄弱了。由于物质上、经济上的独立性，生活的好转，人们对亲戚、朋友和邻居间的相互依赖性在不断地降低，求人和相互帮助的心态也逐步淡化，随之相互带着孩子交流的机会也逐步减少了，难怪有人做出这样的总结：现在的人们富裕了，人情感少了，交往少了，感情疏远了，孩子与外界接触的机会也少了。城市更为明显，虽然高楼林立，单元楼因钢筋混凝土、防盗门、钢窗网等，把个家庭封闭得与世隔绝，孩子的生活，活动空间也进一步狭小了，孩子的独处机会增多了，在潜移默化中，孩子的孤独心理渐渐养成。这也是缄默行为患儿发生率增高的原因之一。

【临床表现】

（1）婴幼儿期：在幼儿期，孩子就表现出缄默，难以逗笑，抱起时面部常偏向一侧，坐下后表情木讷；到了会说话的阶段，只是一般性反应，即使父母激惹他，反应也很平淡，挑逗地也难以哈哈大笑。教他喊妈妈爸爸，他不理不睬，在自己有需求时，只指物体也不愿把爸妈喊出声来。

（2）儿童期：3岁以上内心充满孤独的孩子，在行为上是被动交往方式，不喜欢，不主动，也不愿与人交往，总是难以与他人接近。偶尔因跌打损伤时，或打针注射时，也只表现出痛苦状，或伤心、流泪，即使喊出疼痛，也不喊爸妈或让爸妈给予援助与保护。在活动场所，即使与人交往也表现出被动和勉强的样子。(www.zuozong.com)

（3）未成年前期：612岁孤独症儿童，家中来客，无论是长辈、亲戚、朋友、熟人或陌生人，往往躲在一边，或听说后干脆不回家。不仅不与客人打招呼，就是多次呼唤也难以见面。但是当客人走后，不知从哪个角落，不声不响地出现在家长面前，尽管家长如何责备他，也只表现出冷漠的表情，最多也只回答一句“不想见”。更不愿做过多地解释，更缺乏活泼和谈话、说笑，成天无快乐感。

（4）未成年期表现：此症患儿智力并不低下，只是信息面狭窄，缺少朋友，缺乏口才，缺乏交际能力和社会活动能力。分科学习时，很多此症孩子，对文科多不感兴趣，对理科中的某一门课程比较专注。孤独症中的未成年人因缺乏人际关系而容易进入网吧，自得其乐，当受到刺激后容易被激怒，特别严重时会做出冲动行为。

【诊断要点】

患儿于3岁前起病。①社会交往障碍，不能与他人建立正常人际关系，没有目光对视，没有表情；拒绝与他人交往，对待亲人和他人一样冷漠，没有对父母有依恋情结；②语言发育明显落后于同龄儿，不可能用语言进行人际交流；③患儿讲话时毫不在意别人是否在听，好像自言自语，很少注视别人目光；④不会与人主动交谈，也不会主动向他人提出问题；⑤兴趣狭隘，动作行为刻板，对正常儿童所热衷的活动、游戏、玩具都不在意；⑥患儿不同程度精神方面的发育障碍或迟滞，智能损害模式具有特征性，即智能的各方面发展不平衡，操作智商高于语言智商；⑦患儿的最佳能力与最差能力之间差距非常大；⑧患儿注意缺陷和多动行为，有20%合并有抽动行为；⑨可见到有反复的强迫行为，破坏行为等；⑩有偏食、异食、拒食、对抗违拗行为。上述10项中，如具备6项应注意此症的存在则可被诊断为儿童孤独症或缄默行为。但应与儿童精神分裂症，神经性耳聋和其他广泛性发育障碍相鉴别。

【矫治方法】

1.留意观察

注意观察幼儿期表现，如发现上述异常情况，请儿科、心理科医师，早发现，早矫治，可改善患儿症状。

2.培养儿童兴趣

一旦发现表现异常，积极培养患儿乐观情趣，调动娱乐兴致，多逗他快乐玩耍，激发社交兴趣。

3.激发趣味疗法

一旦发现或诊断为小儿孤独症或缄默行为后，家长就应引起重视，不怕耽误工作陪伴孩子进行心理辅导，常用的方法有：

（1）玩具激发疗法：幼儿期给他买些玩具，逗他高兴，引发笑声，让他在高兴时与他亲近、亲吻、依偎、拥抱或刺激他敏感的身体部位，促使发笑；到儿童期时，根据所表现对某物件有兴趣，如钟表、收音机等，让他把玩，由他性子拆卸、组装。当他碰到困难时，向父母提问题时，趁机启发。

（2）动物激发疗法：孤独症患儿和普通孩子一样，喜欢和爱护小动物是他们的天性。根据其爱好，买他喜爱的动物当宠物，或带孩子经常到动物园看猴子、熊猫、狮子、鸟类等；到海洋馆看海洋动物，海狮、海豹或海豚表演。从动物的各种动作中让他得到乐趣。据研究，海豚有敏感而特殊的声呐发出，有激活儿童体内兴奋性神经介质作用。同时海豚大脑发达，经各种训练工作，可模仿人类各种水上动作，以此激发孩子。

4.药物治疗

目前仍缺乏能改变孤独症缄默行为的有效的改变核心症状的药物，若患儿伴随有精神神经症状明显，或威胁自身和他人安全，或干扰儿童接受教育、训练，影响日常生活，可使用药物对症治疗。

（1）利培酮：2006年获得美国食品药品管理局批准治疗516岁孤独症，该药能改善患儿发脾气等易激怒症状，自伤和攻击行为。开始剂量0.25mg0.5mg，每日2次，以后根据病情调整剂量，剂量范围0.5mg6mg/每日。其副作用常见有镇静和锥体外系症状（于用时参见该药相关内容与适合的剂量）。

（2）中枢兴奋药：适用于合并注意缺陷，多动症行为的患儿，常用药物有哌甲酯，匹莫林（用药时可参照该药说明书内容）。