保险条款争议，法律保障无忧

保险条款属于格式条款。《民法典》第四百九十六条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”在保险争议司法实践中，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。

（一）保险条款的解释应符合普通民众的通常理解

根据《保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

“自驾车”该如何理解^[1]

2014年5月5日，张某以投保人和被保险人身份与被告某某保险分公司签订保险合同，保险单载明：投保人及被保险人均为张某；身故保险金受益人法定；险种名称为农银爱自由两全保险；基本保险金额10万元。保险条款约定的自驾车意外身故保险条款规定：“被保险人于年满70周岁后的首个保单周年日前（不含），以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致身故，按基本保险金额的20倍给付自驾车意外身故保险金，本主险合同终止。”

保险条款约定：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，猝死不属于意外伤害。”2018年2月23日，张三驾驶轻型普通货车与王某某驾驶的重型半挂车尾部发生碰撞，造成乘车人张某死亡的交通事故。《道路交通事故认定书》显示，张三承担事故的主要责任，王某某承担事故的次要责任，张某无责任。张某继承人作为原告诉至法院，要求被告某某保险分公司赔偿保险理赔金200万元。

法庭查明，被告公司销售人员及保险客服回访中均未就《汽车和挂车类型的术语和定义》中的乘用车定义对张某进行提示说明，张某签字的人身保险投保提示书中没有关于自驾车的定义，保险合同约定的责任免除情形没有对自驾车发生的意外事故进行约定。

法院经审理认为：保险公司应当对该“自驾车”释义的内容向被保险人履行提示和明确说明义务。保险公司对《汽车和挂车类型的术语和定义》中的乘用车定义未向被保险人做出足以引起被保险人注意的提示和明确说明义务的，免责条款对被保险人不产生效力。按照通常理解，“自驾车”相对于“公车”而言，是指购买并拥有使用支配权的家庭自用车辆。涉案车辆性质为非营运，车主为自然人，核定载人数为3人，有合法有效的行驶证，符合普通民众对“自驾车”的通常理解。因此，涉案车辆为保险合同约定的自驾车，保险公司应按合同约定履行支付保险金的义务。被告某某保险分公司应赔偿原告保险理赔金200万元。法院宣判后，某某保险分公司不服判决，提出上诉。二审法院裁定驳回上诉，维持一审判决。

案例中保险人在保险条款中对“自驾车”的定义做了限制性解释，其“自驾车”释义直接减轻或免除了保险人的保险责任，属于免除保险人责任的条款。但其未向投保人明确提示或说明，应按普通民众的通常理解予以认定，该免责条款不对投保人发生法律效力。

（二）保险单与保险条款相冲突时以保险条款确定权利义务

保险合同是由一组书面文件共同构成的，保险单与保险条款均是保险合同的组成部分。因保险条款须由保险公司向银保监会备案，而保险单的记载则可由保险公司自行决定，因此保险单的记载与保险条款约定事项相抵触的情形时有发生。根据《保险法》第十三条之规定，保险人签发保险单是保险合同成立后保险人的法定义务，保险单应当诚信地体现订约过程中双方已达成的合意内容。

保险条款“大于”保险单^[2]

1997年3月15日，刘某某向保险公司投保88型终身保险。1997年4月16日，保险公司签发了88型终身保险单及保险条款，保险单载明：保险费为40480元，附加费为3000元，合计43480元。保险份数为80份，普通保险金金额为80万元，生存保险金金额为80.96万元。保险条款第七条约定，本保险每份保险单的普通保险金金额为1万元，缴费期满生存保险金为累计缴纳保险费额。刘某某按约缴纳保费20年，每年缴费金额为43480元，共计缴纳保费为86.96万元。2017年4月1日，保险公司向刘某某给付生存保险金80.96万元。刘某某认为生存保险金是86.96万元，双方发生争议，诉至法院。双方未就生存保险金额明确计算，仅就保险条款进行告知和说明，而按照保险条款约定，缴费期满生存保险金为累计缴纳保险费额。保险公司以出具记载有不同内容保险单的方式单方变更了双方已商定的合同内容，即将生存保险金金额减少为80.96万元，并未得到刘某某的明示同意，对刘某某没有法律约束力。故保险公司还应按照保险条款的约定支付刘某某生存保险金6万元。因此判决：保险公司支付刘某某生存保险金6万元。保险公司提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法院经审理认为：保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容，当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。由此可见，保险单作为保险合同内容的载体，应当按订约过程中双方已达成的合意内容载明合同双方各自的权利和义务。本案中，从投保单反映的订约过程可见，

具体到本案中，除非保险人能举证证明保险单与保险条款相抵触的记载得到了投保人的明示同意，否则保险单的相关事项不发生法律效力。保险公司通过保险单载明较低保险金的方式，免除了其按照保险条款应承担的部分保险义务，应当向投保人明确说明。所以，保险公司未向刘某某履行明确说明义务而要求适用保险单的记载事项于法无据。

（三）保险单与投保单不一致时以投保单为准

保险合同是典型的格式合同，保险条款由保险人单方拟定，具有附和性，其条款中多有一些艰涩难懂的专业术语，对于缺乏专业保险知识的普通投保人而言，其与保险人在保险产品信息的掌握上存在着不对称性。要求投保人在此基础上缔结合同并严格履行合同约定，有违《保险法》的最大诚信原则。被保险人对保险单、特别约定清单及保单的签收行为并不能代表其当然接受了与投保单不同的内容，该行为仍然不能免除保险公司对于有利于自己的免责条款的特别说明义务。

不依约支付保费后果应明示^[3]

2013年3月7日，晨某集团作为投保人，就“成某15”轮船向广东人保投保。3月10日，人保航运中心签发保单，保单随附的特别约定清单中载明，保费分四期支付：“第一期保费于2013年3月11日前支付，第二期保费于6月15日前支付，第三期保费于9月15日前支付，第四期保费于12月15日前支付，不按保单约定支付保费将导致保单失效，为了保证您能及时获得保险保障，请您尽快交付保险费。”

2013年7月3日，广东人保出具了保险批单一份，批文为“保单由于未按约定于2013年6月15日前缴付保费，保单已经失效。按照已缴第一期保费折算，保险期限为2013年3月11日起至6月10日止，因此，该保单自2013年6月11日正式注销，我司不再承担任何赔偿责任”。

2013年10月14日，“成某15”轮船在韩国浦项新港碰撞了防波堤，船体沉没。10月22日，广东人保收到书面告知该沉船事故，但拒绝理赔。

“成某15”船东和经营人晨某集团认为该次事故属于保险责任范围，请求判令广东人保赔偿船舶全损款3900万元及利息，并赔偿防波堤损坏损失900万元。

被告广东人保辩称，保险单特别约定清单中载明保费分四期支付，故第二期保费应于2013年6月15日前支付，原告未按时支付，被告已发出了保单注销通知，并以保险批单的形式将保险合同注销，故被告不应当承担任何责任。

本案争议焦点：特别约定清单中“不按保单约定支付保费将导致保单失效”的条款与投保单上的人保远洋船舶保险条款（2009版）中第七条“如果保险人同意，保费也可以分期交付，但保险船舶在承保期限内发生全损时，未发生的保费要立即付清”的约定相矛盾，“不按保单约定支付保费将导致保单失效”的条款是否已并入保险合同中。

法院经审理认为：2013年3月7日投保人签署的投保单中，并没有保费支付安排及不支付保费后果的条款，仅在投保人声明栏中有“保险人已对本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明”的描述，但保险人不能证明在投保单上已经附上了付费约定及特别约定条款。

在2013年3月19日保险人重新发送的应收保费通知书中，仅注明保费分四期支付的每期具体数额，而没有“逾期不付，保险自动终止”字样。广东人保于2013年3月10日签发的保单上，在保费分四期支付的安排后才出现了“不按保单约定支付保费将导致保单失效，为了保证您能及时获得保险保障，请您尽快交付保险费”的文字，由此可见，在发送给投保人及被保险人方的书面正式文件中，仅在保单中有“逾期不付将导致保单失效”条款的相关描述。“将导致保单失效”亦可理解为“可能、将会导致保单失效”，而不是“自动失效和注销”，保险人在发现逾期后是否会发送催缴保费通知、是否会给予缴费宽限期亦都不明确，并且从后面紧跟的文字“为了保证您能及时获得保险保障，请您尽快交付保险费”的用语看，该语句更像是交费的礼貌性提示，而不是意思表示明确的设定权利义务及责任的限制性条款。由于相关法律明确投保单与保单不一致时，以投保单为准，而投保单上并没有“逾期不付，保险自动终止”条款，因此，该条款不能认定为存在于涉案保险合同中。因此判决：被告广东人保赔付给原告晨某集团“成某15”轮全损保险赔款人民币3900万元。

广东人保不服提起上诉，浙江省高级人民法院审判：晨某集团对于保险单和特别约定清单的签收行为并不能代表其当然接受了与保险单不同的内容，该行为不能免除广东人保对于有利于自己免责条款的特别说明义务。因此，“不按保单约定支付保费将导致保单失效”的条款不存在于本案的保险合同中。判决驳回上诉，维持原判。

在办理财产保险过程中，被保险人与保险人可能数次签订保险文书，对保险相关事宜做出前后不一致的约定。依据《保险法解释（二）》第十四条第一款之规定，当投保单与保单不一致时，判断特定免责条款是否存在于保险合同当中，要看保险人是否尽到说明义务。《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》规定：“‘明确说明’是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”在本案中，广东人保不能证明在投保单上已经附上了付费约定及特别约定条款，也不能证明其对于保单中关于付费的约定尽到了特别说明义务。据此，法院认为“逾期不付保费将导致保单失效”条款不存在于涉案保险合同中，保险人不能以此为由解除保险合同。

（四）保险合同中的手写内容应视为对印制条款的变更

保险业务具有极强的专业性，保险人一般都是庞大的专业机构，精通保险相关业务，它们制定保险格式条款，在保险合同缔结过程中占有相对优势地位。而投保人往往对保险业务及保险合同知之甚少，处于相对弱势地位，大多需要专业引导。保险机构应当主动遵守保险法及相关行业法规的规定，营造健康有序的保险市场。同时也提醒投保人，在投保时应当积极与保险专业人士进行沟通，审慎研究合同条款内容，选择合适的保险产品。如发生保险事故，受益人应当及时向保险机构申请理赔，必要时也可以拿起法律武器维护自身的合法权益。

手写条款“大于”印刷条款^[4]

1997年10月17日，人寿保险江阴公司为袁某承保独生子女父母养老金保险20份，每份保费500元，并出具独生子女父母养老保险投保单、独生子女父母养老金保险证，均载明：被保险人为袁某，出生年月为1961年12月，周岁年龄35，趸交保费1万元，开始领取养老金年龄55周岁，起保日期为1997年10月18日。按投保时银行利率计算领取额：年领7440元（“年领7440元”均系手写）。保险证背面附独生子女父母养老金保险办法，第二条约定本保险领取额在同期个人养老金标准上增加10%。

原告袁某请求判令人寿保险江阴公司自2017年10月起至袁某身故时止按每年8184元标准（1997年10月17日原告投保时核定的“独生子女父母养老保险金”领取标准7440元，加上承诺的领取时上浮10%标准744元）支付独生子女父母养老保险金。

人寿保险江阴公司认为，保险凭证上的金额系手写错误，应当予以纠正，同时保险证条款明确了利率可以调整。参照个人养老金月领金额，袁某领取金额应为每月414.28元，每年4971.36元。即使上浮10%，也应以个人养老金的给付标准为基数。

法院经审理认为：投保单及保险证上关于领取金额“年领7440元”的记载系手写内容，因印制内容形成在先，手写内容形成在后，故手写内容应视为双方协商一致对保险条款内容的变更。格式条款系保险公司单方制作并提供，体现其单方意志，而手写内容系双方协商后确定，体现双方意志，故应采用手写内容作为双方合同约定的内容。因此，人寿保险江阴公司应按保险证上书写的保险金金额“年领7440元”支付袁某保险金，袁某主张人寿江阴公司应在“年领7440元”基础上上浮10%支付保险金的诉讼请求法院不予支持。对人寿保险江阴公司主张按养老金月领金额表计算保险金金额的主张，因该表格系由保险公司单方提供，且其未提供相应证据证明明确告知袁某，法院对此不予采信。据此，判决人寿保险江阴公司应自2017年10月起按每年7440元的标准逐年支付袁某保险金至袁某身故时止。

人寿保险江阴公司不服一审判决，提起上诉。二审法院认为，上诉人没有证据证明本案投保单及保险证明确记载每年领取保险金金额为7440元系业务员手写错误。投保单、保险证中关于年领取金额记载位置均以手写方式载明固定的领取金额，即使认为保险证后附的独生子女父母养老金保险办法中关于期满领取金额随利率变动系针对本案被保险人，但投保单上并未约定该条款，也就是投保单与保险证关于期满领取金额存在不一致，现人寿保险江阴公司未提供证据证明对此做出说明且经投保人同意，故本案应当以投保单载明的年领取金额7440元为准。判决驳回上诉，维持原判。(www.zuozong.com)

《保险法解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。”

根据《保险法》第三十条的规定，当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同内容发生争议，对合同条款有两种以上解释时，人民法院或仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。从有利于被保险人的解释原则考虑，应当确认手写内容的效力。

（五）“格式条款”的生效以公平和明确说明为条件

保险人是否就有关合同条款向被保险人进行了明确说明，是否保障了被保险人对保险条款内容的知情权是决定该条款生效与否的关键。

保险条款必须明示并说明^[5]

2012年12月4日，原告王某在被告平安保险公司沧州支公司投保平安道路交通事故意外伤害保险一份，投保两个险种：一个为意外伤害身故和残疾，一个为意外伤害医疗。2013年10月2日，原告驾驶轿车发生交通事故，经司法鉴定，构成九级伤残。原告请求被告赔偿保险赔偿金7万元。被告认为，应依据保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来确定赔偿比例，原告的伤残等级未达到保险合同约定的赔偿标准，被告不应承担赔偿责任。原告表示未曾看过该附件。

本案争议焦点有二：一是保险合同中的格式条款，被告是否向原告做出明确说明；二是该条款对原告有无约束。

法院审判如下：被告向本案提交的平安道路交通事故意外伤害保险条款，原告称没有见过，被告也未提交任何证据证实其已针对该条款向原告进行了提示和明确说明，故根据《保险法》及相关司法解释的规定，认定该条款对原告不产生法律效力，被告主张原告不构成条款约定的伤残程度且应依照比例赔付的主张，不予支持。根据双方的保险合同约定，本次事故造成原告受伤致残，医疗费超出保险限额，被告应向原告支付医疗保险金1万元；原告构成九级伤残，被告应支付残疾保险金6万元，共计7万元。判决被告给付原告王某保险金7万元。平安沧州支公司提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，被告主张按其制定的伤残等级评定标准和赔偿比例进行赔偿，属于免除保险人责任的条款，没有向原告进行提示和明确说明，该条款不对原告产生法律效力。

（六）保险合同生效时间如何认定

判断保险合同的生效时间，应从当事人对保险合同生效时间有无特别约定、保险合同生效时间的特别约定是否是投保人的真实意思表示、保险公司对保险合同不即时生效的风险是否向投保人尽到了提示说明义务等方面考量。

保险合同生效时间影响重大^[6]

王某某与保险公司于2016年10月24日签订“太平至尊全家宝卡（A款）”保险合同，并于当日缴纳了相应的保险费用。“太平至尊全家宝卡（A款）”约定，被保险人或其配偶意外身故，保险金额均为10万元。2016年10月25日，王某某及其配偶叶某发生交通事故死亡。“太平至尊全家宝卡（A款）”保险合同中“自本产品承保5日后生效，保险期限一年”属于特别约定；投保声明第二款载明“投保人及被保险人已详细阅读并理解了本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜，了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定”，但在该保单投保人签名一栏中没有王某某的签字确认。

本案争议焦点：案中所涉保险合同是成立时生效还是自承保五日后生效。

法院经审理认为：保险公司应就“王某某投保时就特别约定中的生效时间对王某某履行了明确告知义务”承担举证责任。保险公司未能举出充分有效的证据加以证实，因此认定本案保险合同于成立时生效，即2016年10月24日。判决保险公司支付原告保险理赔款10万元。

保险公司提起上诉，二审法院认为：保险公司将“自本产品承保5日后生效，保险期限一年”记载于特别约定栏而投保声明栏并无投保人王某某的签名，因而不能体现投保人的意思表示，且保险公司也未就该特别约定向投保人以书面或口头方式履行提示或明确说明义务，该条款不产生效力。因此判决驳回上诉，维持原判。

《合同法》第四十四条第一款规定：“依法成立的合同，自成立时生效。”《保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。……依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”根据上述规定可知，除双方当事人对合同生效时间另行约定外，一般保险合同自成立时生效。

本案中，保险公司主张案涉保险合同自承保5日后生效，保险公司应提供证据证明双方就此问题达成了一致的意思表示。“太平至尊全家宝卡（A款）”显示，上诉人将“自本产品承保5日后生效，保险期限一年”记载于特别约定一栏，而投保声明栏并无投保人王某某的签名，由此可见该特别约定并不是投保人的真实意思表示，双方并未就合同效力附期限问题达成一致的意见，因此保险公司关于保险合同自承保5日后生效的主张不能成立。

“自本产品承保5日后生效”属于格式免责条款，免除了自己特定时段内应承担的义务，排除了投保人在缴纳保费到该条款起保时间段可能获得期待利益的权利。保险公司未就该特别约定向投保人以书面或口头方式履行提示或明确说明义务，因此该条款不发生法律效力。

双方当事人于2016年10月24日签订“太平至尊全家宝卡（A款）”保险合同，投保人于当日缴纳了相应的保险费用，双方未就合同生效期限问题另行达成一致的约定，因此保险合同自成立时生效。

（七）高原反应不属于保险合同免责范围

意外伤害由“意外”和“伤害”两个方面构成。意外是指被保险人对遭受的外来的、偶然的客观事件的发生、过程、结果没有预见性，同时由此意外事件导致的伤害结果违背被保险人的主观意愿。

“意外伤害”存歧义，法官析理巧判决^[7]

2016年2月，袁某以自己为被保险人在被告保险公司处投保了一份名为吉祥卡D款的国寿绿舟意外伤害保险（2013版），该保险合同约定的生效日期为2016年2月21日，保险期间为一年。按该保险合同的约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，被告应当支付约定的保险金16万元。4月27日，袁某在西藏出现严重的高原反应综合征，在抢救的途中死亡。公安局出具死亡证明，注明死因为“疾病”，并说明“因高原气候不适应，出现严重的高原反应，有头痛、呼吸困难等症状，在转院途中死亡”。5月20日，袁某之妻原告舒某向被告保险公司申请理赔保险金，被告以不属于意外伤害拒绝理赔。

本案争议焦点：被保险人发生高原反应死亡是否属于意外保险合同保险责任范围。

法院经审理认为，双方一致认可的对意外伤害的定义为：“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，直接致使身体受到的伤害。”从文义上来解释，即为客观事件直接导致的意外伤害。客观事件前面的定语均是来修饰这个客观事件的。本案造成袁某死亡的客观事件是袁某进入高原缺氧的恶劣环境——这与人们进入水中、火海等恶劣环境一样，随之发生的后果均是客观事件这个原因所引起的结果，比如：发生高原反应，并可能出现一般性的头痛；或出现较为严重的情况，如呼吸困难，须立即抢救方能治愈；最严重的情况是经抢救无效或抢救不及时死亡。高原反应只是这个客观事件所导致的直接后果之一，而这个客观事件完全符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这些约束条件，因此，袁某的死亡属于意外伤害导致的死亡，法院判决被告保险公司支付原告保险金共计16万元。

保险公司不服一审判决，提起上诉。二审法院认为：被保险人袁某的死亡是否属于意外伤害保险合同的保险责任范围，关键在于其死亡原因是否符合保险合同中对“意外伤害”的定义。高原反应的本质系外来物理因素给身体带来的不良反应，袁某所遭受的身体伤害系从低海拔地区进入高海拔地区后，由于高原空气稀薄、大气压力降低、氧气含量减少等外部因素导致的，因此高原反应是意外伤害的结果而非致害原因。保险公司亦未提供证据证明袁某系因自身内在疾病导致死亡。因此，判决驳回上诉，维持原判。

本案中，高原反应没有作为免责条款附加在合同内，当意外事件导致伤害结果发生后，保险公司应该按照约定的时间开始承担保险责任。

（八）恶劣工况下的突发死亡可推定为意外

投保人或受益人在保险事故发生后未按规定及时通知保险人，造成保险公司现场勘查难、调查取证难、责任认定难，这是保险理赔纠纷产生的重要原因。

报案不及时，理赔惹争议^[8]

2017年4月15日，陈某购买并激活了寿险沈阳分公司销售的意外伤害“安康卡”，保险期间1年，意外伤害保险金额为8万元。2018年1月13日，陈某在从事雨水管网疏通工作时，在1米直径的地下管道内作业十余分钟后晕倒，工友及时发现后将其转移至地面采取人工呼吸、按压人中等方式进行抢救，并拨打“120”急救电话送医。陈某被送至四川省中西医结合医院抢教，抢救7天后死亡，死亡原因为心肺复苏术后，蛛网膜下腔出血。2018年1月20日，陈某继承人与陈某的用工单位签订《关于陈某因工死亡一次性处理的协议》，陈某继承人获得赔偿款共计56.5万元。事故发生后，陈某的亲属及用工单位未向保险公司报案，陈某的尸体火化后才申请理赔，死亡原因未通过尸检认定。寿险沈阳分公司受理理赔后，经调查认定陈某系因自身疾病死亡，不属于意外责任，于6月21日出具《拒绝给付保险金通知书》。

本案争议焦点：陈某系因自身疾病死亡还是意外死亡。

法院审判如下：所谓意外，应当具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四个要素。本案中，双方就陈某是否系因疾病死亡产生分歧。从陈某的入院症状看，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒是最终导致陈某心肺复苏术后、蛛网膜下腔出血的直接死亡原因之一，而呼吸性酸中毒产生的医学原因为体内生成的CO2不能充分排出，结合陈某在地下管道内作业仅十余分钟即突发此症，与该作业空间狭小、空气流通不畅有直接关系，在无证据证明陈某下井前即有身体不适症状或者其之前曾有相关病史的情形下，陈某的死亡与井下作业有直接关系，应认定为意外，保险公司应当承担保险责任。因此，判决寿险沈阳分公司支付陈某继承人共8万元。

人身保险合同中的意外死亡应当排除突发疾病死亡，但因本案死者未进行尸检，不能直接排除疾病死亡的可能。在本案中，法官依据《民事诉讼法解释》第一百零五条“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，根据死者在直径1米的地下管道内作业仅十余分钟即晕倒，推定该晕倒与作业空间狭小、空气流通不畅有关，再结合呼吸性酸中毒为死亡原因之一，而该中毒的产生系因体内生成的CO2不能充分排出这一事实，可基本认定死亡原因为意外。再从死者下井前并未出现身体不适现象，之前也未曾有过因自身原因造成相关中毒病史的情形综合分析，形成法官心证^[9]，判定陈某系因工作意外中毒而亡，属于保险责任。